도수치료 관리급여와 실손 5세대, 의원이 확인할 것

도수치료 상담에서 이제 환자의 남은 횟수와 실손 가입 시기도 확인해야 할까. 7월 관리급여 시행과 5월 5세대 실손 출시로, 같은 처치라도 환자마다 누가 얼마를 내는지가 달라졌다.

무슨 일이 있었나

관리급여는 과잉 우려가 큰 비급여를 건강보험 안으로 들여 가격과 진료기준을 정하는 제도다. 근거가 되는 국민건강보험법 시행령 개정령이 2월 19일 공포 즉시 시행됐다. 시행령 제18조의4 제1항의 선별급여 실시 대상에 아래 한 호가 추가됐다.

“사회적 편익 제고를 목적으로 적정한 의료 이용을 위한 관리가 필요한 경우”
보건복지부 · 원문 보기 ↗

대상 항목은 비급여관리정책협의체가 고른다. 2025년 12월 제4차 회의에서 도수치료, 경피적 경막외강 신경성형술, 방사선온열치료가 선정됐다. 체외충격파치료와 언어치료는 추후 다시 논의하기로 했다.

첫 시행 항목은 도수치료다. 건강보험정책심의위원회 심의와 고시 개정을 거쳐 7월 1일부터 적용됐다.

금융위원회는 5월 6일부터 16개 보험회사에서 5세대 실손보험을 판매한다고 밝혔다. 기존 1~4세대 가입자는 가입한 보험회사의 5세대로 별도 심사 없이 전환할 수 있다.

보건복지부 7월 1일 발표·7월 7일 설명자료 기준
항목	도수치료 관리급여 기준
가격	1회 43,850원, 의료기관 관계없이 동일
본인부담률	95%
인정 횟수	주 2회, 연간 총 15회. 수술·골절 등으로 관절 구축·강직이 뚜렷하면 연간 최대 24회
선행 치료	기본물리치료·단순재활치료를 최소 2주 이상, 4회 이상 받고도 호전이 없을 때. 수술 후 관절운동범위 제한, 소아 사경 등은 바로 시행 가능
기록	도수치료 효과 평가 등 기록 의무화
개인적 필요	피로회복·체형교정 등은 건강보험·실손보험 미적용, 본인부담

금융위원회 5월 6일 발표 기준
구분	5세대 실손 내용
급여 통원	실손 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 연동
중증 비급여(특약1)	한도 5천만원·자기부담률 30% 유지. 상급종합·종합병원 입원 연간 자기부담 500만원 초과분 보장
비중증 비급여(특약2)	한도 5천만원→1천만원, 자기부담률 30%→50%
특약2 보장 제외	미등재 신의료기술, 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등
보험료	4세대 대비 약 30% 저렴(금융위 발표)

도수치료 전 도수치료관리시스템 또는 심평원 포털에서 환자의 시행 횟수를 확인한다.
선행 치료 요건과 예외 사유를 남기고, 복지부가 의무화한다고 밝힌 효과 평가 등 기록을 챙긴다.
기준 횟수를 넘긴 진료는 건강보험·환자 어느 쪽에도 청구할 수 없다고 복지부는 밝혔다. 개인적 필요에 따른 본인부담 이용과의 경계는 고시로 다시 확인한다.
5세대 가입 환자는 근골격계 물리치료·체외충격파·비급여 주사제가 특약2에서 보장되지 않는다.
실손24 연계 의원은 9월 말 기준 24,995개다. 금융위는 연말까지 연계율 80~90%를 목표로 한다.

신경성형술·방사선온열치료: 적합성평가위원회·전문평가위원회 평가와 건강보험정책심의위원회를 거쳐 급여기준과 가격이 정해진다. 복지부 보도자료에서 두 항목의 급여기준·가격·시행일 발표는 아직 확인되지 않는다.
체외충격파치료·언어치료: 비급여관리정책협의체가 추후 다시 논의하기로 했다.
1·2세대 초기 가입자 할인: 2013년 3월 이전에 가입해 재가입 조건이 없는 초기 가입자를 위한 선택형 할인 특약과 계약전환 할인은 11월부터 시행할 예정이다. 선택형 할인 특약은 근골격계 물리치료·체외충격파치료·비급여 주사제, 비급여 MRI/MRA 보장을 빼고 보험료를 할인받는 방식이다.
실손24 미연계: 금융위는 정당한 사유 없는 미연계에 과태료를 부과하는 보험업법 개정을 검토하고 있다.
도수치료 평가: 복지부는 3년 주기로 운영 성과를 평가할 계획이다.

관리급여 시행과 5세대 실손 출시 뒤, 선생님 의원의 비급여 매출 비중이 바뀐 게 체감되세요? 도수치료·체외충격파 상담에서 환자의 실손 가입 시기를 확인하게 되셨는지도 나눠 주세요.